どのような処方内容か？

70 歳代の女性。
〈処方箋１〉
————————————————————————————–
ユーエフティ配合カプセル T100　　4 Cap　　 1 日 3 回　8 時間毎　　 9 日分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（6 時 2 Cap、14 時 1 Cap、22 時 1 Cap）
ユーゼル錠 25 mg　　　　　　　　 3 錠　　　1 日 3 回　8 時間毎　　 9 日分
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（6 時、14 時、22 時）
S・M 配合散　　　　　　　　　　　2.6 g　　 1 日 2 回　朝夕食後　　10 日分
タガメット錠 200 mg　　　　　　　2 錠　　　1 日 2 回　朝夕食後　　10 日分
セファドール錠 25 mg　　　　　　 2 錠　　　1 日 2 回　朝夕食後　　10 日分
レンドルミン錠 0.25 mg　　　　　 1 錠　　　1 日 1 回　就寝前　　　10 日分
————————————————————————————–

何が起こったか？

・薬剤師 A は、ユーゼル錠とゼローダ錠を混同していたため、患者へ交付した薬剤が本当にユーゼル錠だったか不安になった。

どのような過程で起こったか？

・薬剤師 A は、処方箋１の薬剤を患者に交付して調剤室に戻った。薬剤師 B が鑑査している薬剤を見て、別の患者にもユーゼル錠が処方されていると思い、「今日はユーゼル錠がよく出ますね」と声をかけた。
・薬剤師 B は、鑑査していた薬剤がユーゼル錠ではなかったため、「いいえ、これはゼローダ錠です」と返答した。
・薬剤師 A は、先ほど患者に交付した薬剤（処方箋１）が、本当にユーゼル錠であったのかと不安になった。
・薬剤師 A が処方箋１を鑑査した薬剤師に確認したところ、確かにユーゼル錠であったとのことであった。すなわち、薬剤師 A はユーゼル錠とゼローダ錠を混同しており、薬剤師 A の思い過ごしであった。

なぜ起こったのか？

・薬剤師 A は、以下の理由から、ユーゼル錠とゼローダ錠を混同したと考えられる。
1) 両剤ともユーエフティと関連する薬剤である（ユーゼル錠：ユーエフティと必ず併用される／ゼローダ錠：ユーエフティと同系統の薬剤である）。
2) 両剤とも「癌」に用いる薬剤である。
3) 両剤ともティーエスワンと併用禁忌である。
4) 両剤とも休薬期間が必要である。
5) 両剤とも識別コードの数字部分が 4 ではじまる（ユーゼル錠：TC447／ゼローダ錠：NR450）。
6) 両剤とも PTP シートがウィークリー包装である（ユーゼル錠：21（3×7）錠、ゼローダ錠：14（2×7）錠）。
7) 医薬品名はあまり似ていないが、4 文字であり、「ゼ」と「ー」が同じで、ラ行が一文字含まれる。
8) 当該薬局では、両剤が調剤棚の近い場所に保管されていた。
9) 当該薬局では、両剤とも頻繁に処方される薬剤ではなかった。

二度と起こさないためにどう対応するか？

・ユーゼル錠とゼローダ錠は、当該薬局ではまれにしかに処方されない薬剤であり、薬剤師 A は調剤・鑑査経験が少なかった。そのため、両剤は、剤形、識別コード、PTP シートの外観などの相違点が多いにもかかわらず、頭のなかでユーゼル錠とゼローダ錠を混同してしまったと考えられる。したがって、めったに処方されない薬剤や、調剤・鑑査経験が少ない薬剤は、慎重に調剤・鑑査する必要がある。
・当該薬局の他の薬剤師に、ユーゼル錠とゼローダ錠を間違える可能性があるか尋ねたところ、ほとんどの薬剤師が間違える可能性があると回答した。そのため、当該薬局では、ユーゼル錠とゼローダ錠の調剤棚の配置を変更（一方を引き出しの中に保管）するとともに、それぞれの保管場所にユーゼル錠では「ユーエフティと併用」、ゼローダ錠では「ユーエフティと禁忌」とのラベルを貼った。このように、少しでも調剤ミスのリスクがあると感じた場合は、薬局内のミーティング等で薬剤師全員に報告し、リスクを回避するための処置を検討する必要がある。