【Prescription】処方内容は？

50 歳代の男性。
〈処方箋〉　病院の外科。
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ティーエスワン配合カプセル T25　　4 Cap　　1 日 2 回　朝夕食後　　14 日分
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【Incident】何が起こったか？

　ティーエスワン配合カプセル T25 を 1 回 2 カプセル服用のところ、1 回 4 カプセル服用していた。

【History】どのような経緯で起こったか？ どうなったか？

　患者は、前回まで約 3 カ月間はティーエスワン配合カプセル T20 を 1 日 6 カプセル、分 2 で服用していた。服用スケジュールは 4 週服用後 2 週休薬だった。
　今回、白血球が減少し、手指に炎症が出てきたため、2 週休薬後に減量（120 mg/日 → 100 mg/日）されて再開することとなった。このことは、患者もよく認識していた。
　しかし実際は、飲み間違いによって増量（120 mg/日 → 200 mg/日）服用となってしまった。患者は 4～5 日服用後に残薬が少なくなってきたため服用ミスに気づき、薬局に電話してきた。幸い、倦怠感などはあるが、その他に気になる症状はなく、医師の指示により約 1 カ月の休薬後に服用再開となった。

【Assessment】なぜ起こったか？ 何が問題か？

　患者が 1 回量と 1 日量を勘違いして服用してしまったことになる。薬剤師は、投薬時に用量変更（60 mg/回 → 50 mg/回）についてきちんと説明していた。さらに、1 回服用個数の変更（3 カプセルから 2 カプセルに減少）、カプセルの規格単位の変更（1 カプセル 20 mg から 1 カプセル 25 mg に増加）、1 日服用回数は 2 回で相違がないことなどを説明した。しかし患者は、これらの減少・増加・無変化などの情報によって混乱してしまい、パニック状態になって服用ミス（1 回の服用カプセル数を間違え、1 回 4 カプセル服用）につながったと考えられる。

【Plan】二度と起こさないためには？ 確認ポイントは？

　ティーエスワンのように体調や副作用などにより投与量が変更される薬については、用量変更時に 1 回服用量と 1 日量の十分な説明が必要である。規格が複数あり、用量によってその組み合わせが変わり、それに伴って 1 回服用量が変わる薬は、さらに注意が必要である。薬袋に大きく 1 回服用量を記載する、ティーエスワンであれば投与スケジュール帳に記載して確認するなどの工夫が必要となる。薬情に記載されている 1 日量と 1 回服用量を患者に再確認する必要がある。

【Instruction】服薬指導の例は？

「ティーエスワンが前回から減量になっています。1 回量は 60 mg から 50 mg への減量、1 日量は 120 mg から 100 mg への減量です。1 回に服用するカプセル数は、20 mg カプセル剤を 3 カプセルから 25 mg カプセル剤を 2 カプセルへ減っています。1 日の服用回数は 2 回と変わりませんのでご注意ください。」