【Prescription】処方内容は？

60 歳代の男性。
〈処方箋１〉　病院の外科。10 月 6 日。
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ティーエスワン配合カプセル T20　　6 Cap　　1 日 2 回　朝夕食後　　14 日分
　・・・・他の薬剤・・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　14 日分
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〈処方箋２〉　病院の外科。10月 20日。
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ティーエスワン配合カプセル T20　　6 Cap　　1 日 2 回　朝夕食後　　14 日分
　・・・・他の薬剤・・・・　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　28 日分
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【Incident】何が起こったか？

　ティーエスワン配合カプセル T20 を 4 週間服用して 2 週間休薬のところ、残薬があったため 5 週間服用し、その後に 2 週間休薬をしていた。

【History】どのような経緯で起こったか？ どうなったか？

　10 月 6 日にティーエスワンの 2 週間分が処方された（処方箋１）。さらに、10 月 20 日にティーエスワンの 2 週間分が処方されたが、その後は 2 週間休薬の設計（すなわち 4 週間服用・2 週間休薬）であった（処方箋２）。
　患者は、以前から理解力が乏しく、飲み忘れが非常に多く、自宅にティーエスワンが残余していた。そのため、4 週以降も残っていたティーエスワンを服用し、最終的に 5 週間続けて服用してしまった。

【Assessment】なぜ起こったか？ 何が問題か？

　薬剤師から、服薬期間の遵守や残薬についての対処法などについて十分な指導が行われていなかった。患者は「残薬はもったいない」と認識していたため、続けて服用してしまった。これまでも飲み残しがあると、今回のように継続して服用していた。
　処方箋２はティーエスワンのみ 2 週間分で、他の薬剤が 4 週間分だったため、つられて続けて服用した可能性もある。

【Plan】二度と起こさないためには？ 確認ポイントは？

　飲み忘れ（自宅残薬）が出ないように対策を講じる。すなわち、服薬期間や休薬期間の日付を薬袋やお薬手帳へ記載したり、服薬カレンダーを作成する。
　患者に対して事前に、万が一飲み忘れなどによって自宅残薬が生じた場合には、薬剤師や医師にどう対処するか相談するように指導する。

【Instruction】服薬指導の例は？

「ティーエスワンは 4 週間服用してから 2 週間休薬するお薬です。休薬期間中に服薬すると、副作用が起こる可能性があります。もし飲み忘れることがあっても、それがもったいないからといって、4 週間を過ぎて服用することがないようにしてください。それから、飲み忘れが起こらないように服薬する日付、休薬する日付を薬袋やお薬手帳へ記載しておきます。また、混乱しないように服薬カレンダーを用意しておきますね。決められた日に決められた個数をお飲みください。」